疾病簡介

一、概述心力衰竭是由于心臟的收縮功能和或舒張功能發生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統血液淤積，動脈系統血液灌注不足，從而引起心臟循環障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭是心臟在發生病變的情況下，失去代償能力的一個嚴重階段。任何心肌病包括所有其他心臟病都可劃分為三個時期：①心臟病無癥狀期：病人沒有任何臨床癥狀;②心臟病心功能不全期：也稱之為心功能低下期，按心功能Ⅳ級分類法，相當于心功能Ⅱ級，出現一…

一、概述

心力衰竭是由于心臟的收縮功能和或舒張功能發生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統血液淤積，動脈系統血液灌注不足，從而引起心臟循環障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭是心臟在發生病變的情況下，失去代償能力的一個嚴重階段。任何心肌病包括所有其他心臟病都可劃分為三個時期：①心臟病無癥狀期：病人沒有任何臨床癥狀;②心臟病心功能不全期：也稱之為心功能低下期，按心功能Ⅳ級分類法，相當于心功能Ⅱ級，出現一定的癥狀，但能代償;③心力衰竭：心臟失去代償機能。因此，不應將心力衰竭稱為“心功能不全”，免得造成誤解。

二、病因

由于心臟功能發生障礙，機能出現衰退，不能將靜脈回心血量充分排出心臟。

大多數患者有心臟病病史，冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因，風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等病是年輕者心衰的主要原因。收縮性心衰常見病因為冠心病，積極重建血運可防止心衰的發展和惡化;舒張性(或射血分數正常)心衰常見病因為高血壓，控制血壓極其重要，否則心衰進展迅速，也可誘發急性心衰。

三、分類

1.根據心臟循環障礙癥候群

根據心臟循環障礙癥候群的不同時期和不同程度，可將心力衰竭分為以下兩種：

(1)顯性心力衰竭 由于心臟功能發生障礙，機能出現衰退，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，從而發生靜脈系統明顯的淤血征象，我們把這些征象稱為顯性心力衰竭。如果沒有靜脈系統的淤血征象，心力衰竭的診斷難以成立。此種顯性心力衰竭也稱為充血性心力衰竭。

(2)隱性心力衰竭 實際上是顯性心力衰竭的前期。在靜脈系統出現淤血征象之前，心腔內的壓力已經在升高，右心室的舒張末壓若大于10毫米汞柱，就是右心衰竭;左心室的舒張末壓若大于20毫米汞柱，就是左心衰竭。心腔壓力的升高比靜脈淤血征象早幾小時到十幾個小時。沒有靜脈淤血征象但有心腔壓力升高的這個階段被稱為隱性心力衰竭。

2.根據疾病發作急緩

按疾病發作急緩可將心力衰竭分為以下兩種：

(1)慢性心力衰竭 慢性心力衰竭(CHF)是指持續存在的心力衰竭狀態，可以穩定、惡化或失代償。

(2)急性心力衰竭 急性心力衰竭(AHF)是指急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力升高、周圍循環阻力增加，引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以左心衰竭最為常見。

四、臨床表現

1.慢性心力衰竭

(1)運動耐力下降引起的癥狀 大多數心力衰竭患者是由于運動耐力下降出現呼吸困難或乏力而就醫，這些癥狀可在休息或運動時出現。同一病人可能存在多種疾病，因此，說清運動耐量下降的確切原因是困難的。

(2)體液潴留引起的癥狀 患者可出現腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一癥狀而就醫，運動耐量損害是逐漸發生的，可能未引起患者注意，除非仔細尋問日常生活能力發生的變化。

(3)無癥狀或其他心臟病或非心臟病引起的癥狀 患者可能在檢查其他疾病(如急性心肌梗死、心律失常、或肺部或軀體血栓栓塞性疾病)時，發現心臟擴大或心功能不全表現。

2.急性心力衰竭

(1)病史和表現 大多數患者有心臟病病史，冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病為老年人的主要病因;風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等常為年輕人的主要病因。

(2)誘發因素 常見的誘因有慢性心衰治療缺乏依從性、心臟容量超負荷、嚴重感染、嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動、大手術后、腎功能減退，急性心律失常、支氣管哮喘發作、肺栓塞、高心排血量綜合征、應用負性肌力藥物、應用非甾體類抗炎藥、心肌缺血、老年急性舒張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細胞瘤等。

(3)早期表現 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、高枕睡眠等;檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕羅音、干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。

(4)急性肺水腫 起病急，病情可迅速發展至危重狀態。突發的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/分;頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰;心率快，心尖部常可聞及奔馬律;兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。

(5)心原性休克

1)低血壓 持續30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。

2)組織低灌注狀態 ①皮膚濕冷、蒼白和發紺伴紫色條紋;②心動過速>110次/分;③尿量明顯減少(<20ml/小時)，甚至無尿;④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感;收縮壓低于70mmHg，可出現抑制癥狀，逐漸發展至意識模糊甚至昏迷。

3)血流動力學障礙 PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(CI)≤36.7ml/s.m2(≤2.2 L/min.m2)。

4)代謝性酸中毒和低氧血癥

五、檢查

1.慢性心力衰竭

(1)心電圖 可發現既往心肌梗死、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。

(2)胸部X光片 可見心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病信息。

(3)超聲心動圖

1)診斷心包、心肌或瓣膜疾病。

2)區別舒張功能不全和收縮功能不全。

3)定量或定性房室內徑、心臟幾何形狀、室壁厚度、室壁運動，以及心包、瓣膜和血管結構;定量瓣膜狹窄、關閉不全程度，測量左室射血分數(LVEF)，左室舒張末期和收縮末期容量(LVEDV，LVESV)。

4)估測肺動脈壓。

5)為評價治療效果提供客觀指標。

(4)心衰標志物 B型利鈉肽(BNP)及N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是心力衰竭患者的標志物，經治療癥狀改善后該值可以下降。

2.急性心力衰竭

(1)心電圖 常可提示原發疾病。

(2)X線檢查 可顯示肺淤血和肺水腫。

(3)超聲心動圖 可了解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發癥、室壁運動失調、左室射血分數(LVEF)。

(4)動脈血氣分析 監測動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。

(5)實驗室檢查 血常規和血生化檢查，如電解質、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反應蛋白。

(6)心衰標志物 診斷心衰的公認的客觀指標為B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)的濃度增高。

(7)心肌壞死標志物 檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高的標志物是心肌肌鈣蛋白T或I(CTnT或CTnI)。

六、診斷

1.慢性心力衰竭

根據患者有冠心病、高血壓等基礎心血管病的病史，有休息或運動時出現呼吸困難、乏力、下肢水腫的臨床癥狀，有心動過速、呼吸急促、肺部羅音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征，有心腔擴大、第三心音、心臟雜音、超聲心動圖異常、利鈉肽(BNP/NT-proBNP)水平升高等心臟結構或功能異常的客觀證據，有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征，可作出診斷。

慢性心力衰竭的嚴重程度常以紐約心臟協會NYHA分級表示：Ⅰ級為日常活動無心衰癥狀，Ⅱ級為日常活動出現心衰癥狀(乏力、呼吸困難)，Ⅲ級為低于日常活動出現心衰癥狀，Ⅳ級為在休息時出現心衰癥狀。

2.急性心力衰竭

根據基礎心血管疾病、誘因、臨床表現以及各種檢查(心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP)，可作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴重程度和預后。

急性左心衰竭是由肺淤血所致呼吸困難，嚴重者可出現急性肺水腫和心源性休克。急性左心衰竭病情嚴重程度分級均以Ⅰ級病情最輕，逐漸加重，Ⅳ級為最重。

急性右心衰竭常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞。根據病史、臨床表現如突發的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等癥狀，結合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷。

七、治療

1.慢性心力衰竭

慢性心衰(CHF)的治療已從利尿、強心、擴血管等短期血流動力學/藥理學措施，轉為以神經內分泌抑制劑為主的長期的、修復性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學性質。

(1)病因治療 控制高血壓、糖尿病等危險因素，使用抗血小板藥物和他汀類調脂藥物進行冠心病二級預防;

(2)改善癥狀 根據病情調整利尿劑、硝酸酯和強心劑的用法用量;

(3)正確使用神經內分泌抑制劑 從小劑量增至目標劑量或患者能耐受的最大劑量。

(4)監測藥物反應

1)水鈉潴留減退者，可逐漸減少利尿劑劑量或小劑量維持治療，早期很難完全停藥。每日體重變化情況是檢測利尿劑效果和調整劑量的可靠指標，可早期發現體液潴留。在利尿劑治療時，應限制鈉鹽攝入量(<3g/d)。

2)使用正性肌力藥物的患者，出院后可改為地高辛，反復出現心衰癥狀者停用地高辛，易導致心衰加重。如出現厭食、惡心、嘔吐時，應測地高辛濃度或試探性停藥。

3)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)的應用，應同時監測血壓、血肌酐和血鉀水平，若血肌酐顯著升高(>265.2μmol/L)、高鉀血癥(>5.5mmol/L)或有癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg)時應停用。

4)病情穩定、無體液潴留且心率≥60次/分鐘的患者，可以逐漸增加β受體阻滯劑的劑量，若心率<55次/分或伴有眩暈等癥狀時，應減量。

(5)監測病情 患者應每天自測體重、血壓、心率并登記。出院后每兩周復診一次，觀察癥狀、體征并復查血液生化，調整藥物種類和劑量。病情穩定3個月且藥物達到最佳劑量后，每月復診一次。

2.急性心力衰竭

一旦確診，應按規范治療。

(1)初始治療 經面罩或鼻導管吸氧，嗎啡、攀利尿劑、強心劑等經靜脈給予。

(2)病情仍不緩者 應根據收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴張藥和血管收縮藥等。

(3)重癥者 病情嚴重、血壓持續降低(<90mmHg)甚至心源性休克者，應監測血流動力學，并采用IABP、機械通氣支持、血液凈化、心室機械輔助裝置以及外科手術等各種非藥物治療方法。

(4)動態測定相關指標 動態測定相關指標有助于指導急性心衰的治療。

(5)消除誘因 控制和消除各種誘因，及時矯正基礎心血管疾病。

一、概述心力衰竭是由于心臟的收縮功能和或舒張功能發生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統血液淤積，動脈系統血液灌注不足，從而引起心臟循環障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭是心臟在發生病變的情況下，失去代償能力的一個嚴重階段。任何心肌病包括所有其他心臟病都可劃分為三個時期：①心臟病無癥狀期：病人沒有任何臨床癥狀;②心臟病心功能不全期：也稱之為心功能低下期，按心功能Ⅳ級分類法，相當于心功能Ⅱ級，出現一…